全文
名 称
保 険 薬 局
所 在 地
〒
電 話 番 号
住 所
〒
開 設 者
氏 名 ま た
名 称
辞 退 理 由
上 記 理 由 に よ り ， 指 定 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 機 関 指 定 に い 辞 退 し た く ， 児 童 福 祉 法 昭 和 法 律 第 号 第 ９ 条 規 定 に 基 き 届 け 出 ま す 。
成 月 日
開 設 者
氏 名 ま た 名 称 印
函 館 市 長 様
裏 面
役 員 氏 名 お よ び 職 名
氏 名 職 名
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